В офисах, школах, магазинах и детских садах уже появились первые шмыгающие носами. К ноябрю же нас ждет если не эпидемия гриппа, то шквал ОРВИ. В преддверии эпидемического сезона «Симбирский курьер» встретился с доктором, назначения которого отличаются от обычных рекомендаций тем, что не содержат противовирусных средств и витаминов. Дмитрий Малых – педиатр, закончил Самарский государственный медицинский университет, лицензию педиатра получил в Ульяновском государственном университете, там же заканчивает обучение в аспирантуре по организации охраны здравоохранения. В этом году поступил и интернатуру по неврологии на базе УлГУ. Работает участковым педиатром в детских поликлиниках перинатального центра и Центральной городской клинической больницы.

– Дмитрий Андреевич, в интернете на врачебных форумах часто можно прочитать, как доктора ругают противовирусные средства, презрительно называя их фуфломицинами. Но я впервые вижу доктора, который их не только ругает, но и не назначает. По какой причине вы это делаете и что назначаете при ОРВИ?

– Если говорить глобально, то есть медицина доказательная, а есть медицина от балды, как я ее называю. Если говорить либерально, то, по мнению врача, некий препарат может сработать, доктор назначает то, что фармацевты рекламируют по телевизору или читают в медицинской периодике сомнительной репутации, но настоящая наука на эту тему ничего не говорит. Я – за доказательную медицину и за принцип ответственного отношения к пациенту. Говорю не только о противовирусных, но о любых лекарствах: если его эффективность не доказана, я не работаю с этим препаратом. Для меня одним из ключевых критериев безопасности лекарства является наличие этого препарата в реестре лекарственных средств FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США). Если препарат есть в этом реестре, значит, он прошел множество двойных слепых рандомных (основанных на методе случайного выбора) плацебоконтролируемых исследований. Это самая современная методика подтверждения или неподтверждения эффективности того или иного препарата.

Если отвечать на вопрос: что назначать при ОРВИ? Против ОРВИ нет лекарств. Если бы появился такой препарат, то, учитывая распространенность заболевания, человек, который изобрел такую таблетку, получил бы Нобелевскую премию. Но этого не происходит. Поэтому назначаем то, что рекомендуют во всем мире и в России те врачи, которые, как и я, придерживаются принципов доказательной медицины. С ОРВИ справляется иммунитет. Если мы столкнулись с ним, то анализируем симптоматику и даем симптоматическое лечение, чтобы улучшить качество жизни пациента. Болит горло – таблетки для рассасывания. Заложен нос – промывание или, в отдельных случаях, сосудосуживающие капли. Рекомендуем обильное питье и ждем, когда иммунитет справится с болезнью, контролируя динамику состояния пациента и убеждаясь в том, что имеем дело с вирусной инфекцией, а не с бактериальной, которая требует другого лечения.

– Как на вашу позицию по отношению к противовирусным препаратам реагируют родители пациентов?

– Абсолютное большинство слегка удивляются: «Вы – первый врач, который открыто говорит, что они не помогают». Не нужно родителей или взрослых пациентов считать за дураков – многие видят дискуссии об этих препаратах в интернете. Будучи участковым врачом, я регулярно работаю с пациентами в новом городе, в микрорайоне «Запад-2». В шаговой доступности находятся аптеки двух крупных аптечных сетей, с директорами которых я знаком. Оба говорят, что из-за меня они проваливают все планы по продажам тех самых «фуфломицинов». Родители уже не верят фармацевтам и не покупают противовирусные препараты. Когда ты с ребенком работаешь системно, родители убеждаются, что при ОРВИ лучшее лечение – это обильное питье и что ребенок выздоравливает с одинаковой скоростью и с так называемыми противовирусными средствами, и без них. Сегодня (в середине сентября, в день беседы. – Ред.) меня попросили заменить врача в детской поликлинике на Верхней Террасе. Я посмотрел 50-55 пациентов и увидел, что 98 процентов принимают белиберду. Я эти препараты отменил и велел больше не покупать. Если врач все равно будет рекомендовать – не спорить, не тратить время и нервы, но не покупать, потому что это не помогает. Лучше купить лишнюю книгу ребенку. Было удивление – легкое и позитивное, но в целом родители прислушались к моему мнению. А отказ от этих препаратов – это большая экономия. Если ребенок поболел три раз за сезон – это 5-6 тысяч рублей. При уровне доходов в Ульяновске для абсолютного большинства семей это немаленькие деньги.

– А что с иммуномодуляторами?

– Действительно работающие иммуномодуляторы очень дорого стоят, сотни долларов за одну инъекцию. Но их используют при тяжелых иммунодефицитных состояниях, а никак не в случаях, когда у ребенка сопли потекли, кашель начался и температура поднялась до 37.4 градуса.

– В курсе ли главврачи поликлиник? Не бывает ли бесед вроде: «Дмитрий Андреевич, ну хотя бы вот этим пяти пациентам назначай то, к чему они привыкли»?

– Главврач и администрация в курсе. Иногда задают вопросы, но мне позиция руководства по лечебным вопросам малоинтересна. Любое лечебное учреждение Ульяновска заинтересовано в привлечении молодых педиатров, во мне в том числе. Если мне предложат уйти – я уйду, но у меня за спиной – около тысячи лояльных пациентов, которые не очень обрадуются, если это случится. Уйду я – поликлиника полгода будет искать мне замену. Когда я говорю такое руководству, это производит очень сильное впечатление, но я убежден, что моя работа важнее, чем административная. И на меня очень сложно надавить. В конечном итоге, мы всегда находим общий язык. В спорах рождается истина.

– Есть в Ульяновске другие врачи, которые тоже следуют принципу лечения по доказательной медицине?

– Да, конечно. Моя жена, например. Есть и другие врачи, но я не могу называть их имена без их согласия.

– В период эпидемий нередко назначают витамины. Что вы советуете?

– Это очень частый вопрос: «Доктор, какие витамины выбрать?». Их сейчас много на аптечных витринах. Правильный ответ – никакие. Есть множество двойных слепых рандомных плацебоконтролируемых исследований, которые не подтвердили, что витамины работают в плюс. Интересно было бы почитать и о том, как они работают в минус. Есть только два витамина, которые назначаются почти всегда – витамин Д детям до трех лет для профилактики рахита и фолиевая кислота для беременных женщин. Все остальное – только по медицинским показаниям, при отдельных заболеваниях и при условии лабораторного подтверждения их необходимости.

– Читала, как один доктор советовал покупать детям фрукты, а не искусственные витамины, которые не принесут пользы.

– Совершенно верно. Самый правильный подход – правильное питание. Если есть проблемы в организме, проконсультируйтесь с врачом по поводу питания и скорректируйте его. Но не тратьте деньги и, прежде всего, здоровье ребенка.

– Понимаю, что БАДы и гомеопатия – это тема отдельного разговора, но каково ваше отношение к ним, в двух словах?

– БАДы и гомеопатия находятся вне поля современной медицинской науки, и мне это даже неинтересно. В моей любимой (с точки зрения организации здравоохранения) Америке как раз БАДами злоупотребляют, потому что их свободно продают без рецепта. За последний год произошло более 20 тысяч обращений в реанимацию на фоне их использования. Не исключаю, что на рынке биологически активных добавок есть хорошие вещи, но я этим просто не занимаюсь. То же самое с гомеопатией – не исключаю, что есть несколько человек в мире, которые чего-то добились, но я с ними не знаком и гомеопатию в своей практике не использую.

– Говорят, профилактика лучше любого лечения. Один из способов профилактики – вакцинация. Уже столько лет распространяется ужасная «правда о прививках», из-за которой уже более десяти лет многие родители отказываются прививать своих детей от коклюша, эпидпаротита и других болезней. Как вы считаете, нужно ли делать прививки, включенные в национальный календарь?

Однозначно нужно прививать. Богатые регионы вроде Москвы и Московской области, кроме национального, имеют также региональный прививочный календарь, в который входит вакцина от ветряной оспы. Распространенная глупость – желать, чтобы ребенок поскорее переболел ветрянкой. Да, в большинстве случаев она протекает легко, однако случаются и серьезные осложнения, когда больной в буквальном смысле зависает на грани жизни и смерти. Поэтому вакцинацию надо делать. В развитых странах вроде Германии, США, Израиля эта прививка включена в национальный календарь. Дискуссионный вопрос – какие вакцины использовать: то, что есть в государственных поликлиниках, или то, что предлагают частные центры. У каждого своя точка зрения. У меня основная претензия к стандартной АКДС. Я не видел ни разу каких-то сильных побочных эффектов, но очень часто наблюдаю высокую температуру в течение нескольких дней после вакцинации. Импортная вакцина, которую можно сделать в Ульяновске, такие реакции дает значительно реже. Тех, кто принципиально отказывается от вакцинации, переубедить очень сложно. Иногда помогают механизмы вроде такого. Спрашиваю: «У вас есть домашние животные?» – «Да, есть». – «Ваша собачка привита?» – «Конечно, привита». – «Почему собачка привита, а ребенок не привит? Собака – более важный член семьи?». Пару раз это срабатывало. Более простой вариант – спросить, прививали ли самих родителей и как они умудрились выжить. Говорят, что это чудо. Спорить трудно. Такие люди создают проблему всем нам, в том числе и привитым детям, поскольку вакцинация никогда не дает 100-процентную гарантию. Например, сейчас по всем регионам России и в странах ближнего зарубежья, особенно в Украине, идет резкая вспышка коклюша, и привитые дети тоже заболевают. Коллеги даже шутят, что коклюш скоро будет так же часто встречаться, как сопли.

А как быть с прививкой от гриппа?Государственные клиники закупили вакцины отечественного производства. Частные клиники предлагают популярную нидерландскую вакцину. Что выбрать?

– Нет однозначного ответа. Признанный факт, что вакцина от гриппа – самая спорная. В прошлом году в журнале The Lancet было опубликовано исследование самых разных вакцин против гриппа. Оно наделало много шума в научной среде. Оказывается, их эффективность составляет далеко не 90 процентов, как заявляют производители, а максимум – 75. Это очень низкий показатель. Тем не менее Центр по контролю и профилактике заболеваний США жестко советует прививаться, так как ничего лучшего против профилактики гриппа не придумано. Из личного опыта: многие мои пациенты привиты отечественными вакцинами, я никаких серьезных проблем у них не видел, но мне не удалось получить никакую информацию о клинической эффективности обеих вакцин. Лично меня это настораживает. Я – за импортную вакцину, хотя бы потому, что есть много открытых исследований, подтвердивших реальную эффективность, пусть и в пределах 70-82 процентов в зависимости от возрастной группы.

Анна Школьная