2011 год и начало нынешнего для системы здравоохранения ознаменовались серьезными переменами. На федеральном уровне вступили в силу два основополагающих для медицины Закона: «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и «Об основах охраны здоровья граждан». Вдобавок к уже действующему приоритетному национальному проекту «Здоровье» была запущена программа модернизации системы здравоохранения, предусматривающая серьезные финансовые вливания в медучреждения. Насколько все это отвечает главной цели – повышению качества и доступности медицинской помощи для граждан, рассказал руководитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Ульяновской области Анатолий Крючков.
– Анатолий Андреевич, с 1 января 2012 года вступил в силу Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Как новый закон отразился на работе ТФОМС?
– Закон «Об основах охраны здоровья граждан» в большей мере влияет на организацию здравоохранения, медучреждения и пациентов. На территориальные фонды ОМС при этом была возложена обязанность контролировать выполнение новых требований к лечебным учреждениям и страховым медицинским организациям. Что касается ТФОМС, то куда более серьезно на нашей деятельности отразился вступивший в силу 1 января 2011 года Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
– В новом законе четко прописывается право пациента выбирать медучреждение и врача. Оно реализуемо?
– Действительно, новый закон вводит свободный выбор поликлиники. Пациентам впервые дали возможность прикрепиться к самостоятельно выбранному медучреждению, а не к тому, которое «полагается» по месту регистрации. Но делать это можно не чаще раза в год. Кроме того, каждый обладатель полиса ОМС может отдельно выбрать себе терапевта, педиатра и врача общей практики. Для прикрепления к новому доктору й выбранному медучреждению достаточно написать заявление на имя главврача, предъявить паспорт и страховой полис ОМС. Однако здесь следует оговориться, что право пациента на выбор действует «с учетом согласия врача». Если желающих «приписаться» к какому-то конкретному медучреждению или же доктору окажется больше, чем они способны принять физически, человек может получить отказ. Отмечу также, что человек с полисом ОМС может обратиться за помощью вообще в любое медучреждение как своего региона, так и за его пределами, и ему не должны отказать в экстренной помощи. Любая экстренная помощь пожизненным показаниям никогда не откладывается -она должна быть предоставлена в том учреждении, куда пациента «направит» его состояние, даже если оно частное. Не стоит забывать и о праве пациента самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО). Ведь, согласно закону, главным помощником пациента в вопросах ОМС должен быть страховщик. Страховая компания обязана безвозмездно консультировать вас по любым вопросам ОМС (например, платной или бесплатной должна быть та или иная медуслуга). А также защищать ваши права, если врачи некачественно оказали вам медпомощь; оперативно и беспристрастно вести проверки по жалобам; назначать и проводить независимые экспертизы; штрафовать медучреждения за некачественные услуги или отказ в них; бесплатно представлять ваши интересы в суде в случае нанесения серьезного вреда.
– С начала 2012 года в Ульяновской области прекратил свою деятельность ряд СМО. Почему? Как это отразилось на работе медстрахования и здравоохранения?
– На сегодня приняты меры для повышения эффективности работы страховых медицинских организаций. С 1 января 2012 года установлен минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование, в размере 60 миллионов рублей, что в два раза превышает ранее установленный размер. Не все СМО смогли соответствовать новым требованиям, поэтому с нового года прекратили свою деятельность на территории нашего региона Ульяновское представительство ОАО МСК «Шексна-М», Ульяновский филиал ОАО «СК «АСКОМЕД» и Ульяновский филиал ОАО «ВСК-Милосердие». Однако правильнее было бы говорить не о прямом выходе этих компаний, а о слиянии их с более крупными СМО: филиалом ООО «РГС-Медицина» – «Росгосстрах-Ульяновск-Медицина» и филиалом ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Ульяновской области. Укрупнение – процесс естественный, ведь это служит повышению их финансовой устойчивости, технологичности, что в большинстве случаев позитивно для обязательного медицинского страхования в целом. Мелкие компании не всегда могли обеспечить работу по улучшению качества медицинских услуг, защите прав граждан, качественно выполнять другие свои обязательства: организовать круглосуточную работу многоканального телефона, доставить на дом полис человеку, который нуждается в этой услуге по состоянию здоровья. У крупных СМО все для этого есть.
– Распространенная ситуация: в закрепленной поликлинике нет нужного специалиста. Человек вынужден обращаться в другое медучреждение, но там соглашаются принять только за деньги. Насколько это обоснованно и как грамотно при этом поступать?
– Вопрос кадров для оказания как первичной, так и специализированной медицинской помощи в нашем регионе стоит достаточно остро. Во многих медицинских организациях не хватает не только врачей – узких специалистов, но и терапевтов (педиатров). Согласно 323-ФЗ плановая специализированная медицинская помощь оказывается по направлению лечащего врача. В том случае, если в медицинской организации нет специалиста соответствующего профиля, лечащий врач обязан направить пациента в другую медицинскую организацию, участвующую в ОМС, где такой специалист имеется. Необходимо помнить, что плановая медицинская помощь – это медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена. Например, может быть отказано в плановой госпитализации в ранее оговоренные сроки в связи с невыполнением застрахованным гражданином возлагаемых на него обязанностей. Так, пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона об ОМС устанавливает, что застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Поэтому медицинская организация может обоснованно отложить сроки плановой госпитализации до момента предъявления застрахованным лицом страхового полиса. Особо следует отметить, что это – не лишение застрахованного права на бесплатную медицинскую помощь, а лишь перенесение сроков оказания плановой медицинской помощи. Сегодня в здравоохранение вливаются как никогда серьезные деньги. Скажу лишь, что в 2011-2012 годах в региональную медицину в рамках ее модернизации будет вложено 4,3 миллиарда рублей. Пару лет назад такая сумма выделялась на всю систему здравоохранения области, а еще лет десять назад таков был региональный бюджет. На эти средства выполняется ремонт в медучреждениях, обновляется диагностическое оборудование. Но стены и техника – это далеко не все. Нужны кадры. В первичном звене, особенно в сельской местности, их остро не хватает. Есть дефицит и специалистов определенных профилей – хирургов, онкологов, реаниматологов. Для решения этой проблемы с 2008 года врачам первичного звена стали доплачивать по 10000 рублей, а медсестрам – по 5000 рублей, и это принесло свои положительные результаты. Одна из последних мер – стимулирующие выплаты в размере одного миллиона рублей для специалистов, желающих работать в сельской местности. На сегодня в нашем регионе уже 21 медработник готов ехать в село.
Что касается приведенного вами примера, то могу сказать следующее. Если та или иная медуспуга прописана в территориальной программе бесплатного оказания медпомощи (она принимается ежегодно), то имеет смысл добиваться бесплатного приема и лечения. Если вас отправляют на платный прием, для начала необходимо обратиться к заведующему отделением или главному врачу клиники – он должен направить вас на бесплатный прием в другое медучреждение. В случае отказа идите в свою страховую медицинскую организацию или ТФОМС. Однако следует помнить, что оценивать состояние здоровья, назначать медицинские исследования и методику лечения должен только врач. К сожалению, распространена ситуация, когда пациент сам определяет для себя методы диагностики, принимается за самолечение. В этом случае ему действительно придется платить за все медуслуги.
– Как осуществляется финансовый контроль со стороны ТФОМС за лечебными учреждениями и страховыми медицинскими организациями?
– С введением нового Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» определены правовые аспекты контрольно-ревизионной деятельности ТФОМС. Законом расширены полномочия Фонда. Одно из них – контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе путем проведения проверок и ревизий. Статьей 20 Закона № 326-ФЗ установлена обязанность медицинской организации использовать средства ОМС в соответствии с программами ОМС, а статьей 39 – довольно жесткая ответственность медицинской организации за использование средств не по целевому назначению в виде штрафа. В 2011 году нашим Фондом было проверено использование медучреждениями средств на общую сумму 1,2 миллиарда рублей. Проводятся как плановые проверки (по согласованию с региональным министерством здравоохранения утверждаются соответствующие планы на квартал и на год), так и экстренные, локальные, в том числе по жалобам граждан. Кроме того, в структуре ТФОМС существуют отдел по взаимодействию с лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми организациями и отдел экспертизы качества медицинской помощи.
Беседовал Алексей КОВАЛЕВ

По вопросам защиты прав застрахованных обращаться:
1. Филиал ООО «РГС-Медицина» – Росгосстрах – Ульяновск – Медицина»: ул. Бебеля, 4, тел. (8422) 44-01-33.
2.Филиал ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Ульяновской области: ул. Гончарова, 34а, тел. (8422) 79-44-45.
3. ТФОМС Ульяновской области: тел. (8422) 67-72-85.

в газете на правах рекламы